Modulo iscrizione al club
Il sottoscritto ___________________________________________________________________
Nato a ___________________________ Prov. ______________________ il _________________
Residente a ___________________________ Prov. _____________________________________
CAP ____________ Via ________________________________________ Nr. ________________
Telefono ______________ Mail: ____________________________________________________
CF /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Cell. _____________________
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( SENZA SPESE DI SPEDIZIONE )
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Chiede di poter essere iscritto al Vespa Club Fabriano condividendone gli scopi ed approvandone lo statuto. Dichiara inoltre di essere a conoscenza, sotto la sua personale responsabilità, la consapevolezza delle sanzioni in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci.
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INFORMATIVA ex art.13 del regolamento (UE) 2016/679
La informiamo che i dati da lei dichiarati saranno esclusivamente per l’istanza da lei inoltrata e per le finalità strettamente connesse; il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici; i dati non verranno comunicati a terzi; il conferimento dei dati è obbligatorio; il responsabile del procedimento del presente trattamento è il presidente pro tempore del Vespa Club Fabriano; è possibile, in ogni momento, esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, nonché cancellazione dei dati, come previsto dall’art.7 del Decreto Legislativo 193/2003, rivolgendosi al Vespa Club Fabriano; i dati indicati sono autocertificati ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000.
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Data _________________ Firma __________________________________
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Spazio riservato al consiglio direttivo
L’Iscritto versa la quota sociale di iscrizione per l’anno in corso di Euro ________________
Si rilascia la tessera del VESPA CLUB FABRIANO numero ______________________________
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