Modulo iscrizione Club

Modulo iscrizione al club

Il sottoscritto ­___________________________________________________________________

Nato a ___________________________ Prov. ______________________ il _________________

Residente a ___________________________ Prov. _____________________________________

CAP ____________ Via ________________________________________ Nr. ________________

Telefono ______________ Mail: ____________________________________________________

CF  /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/   Cell. ____________________

Taglia Polo ­______   Taglia Felpa _______    Taglia Tuta______ Taglia Giacchetto__________

Chiede di poter essere iscritto al Vespa Club Fabriano condividendone gli scopi ed approvandone lo statuto. Dichiara inoltre di essere a conoscenza,sotto la sua personale responsabilità,la consapevolezza delle sanzioni in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci.

                     INFORMATIVA DECRETO LEGISLATIVO 196/2003-ART.13

La informiamo che i dati da lei dichiarati saranno esclusivamente per l’istanza da lei inoltrata e per le finalità strettamente connesse; il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici; i dati non verranno comunicati a terzi; il conferimento dei dati è obbligatorio; il responsabile del procedimento del presente trattamento è il presidente pro tempore del   Vespa Club Fabriano; è possibile,in ogni momento,esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, nonché cancellazione  dei dati, come previsto dall’art.7 del Decreto Legislativo 193/2003, rivolgendosi al Vespa Club Fabriano; i dati indicati sono autocertificati ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000.

Data _________________                           Firma __________________________________

Spazio riservato al consiglio direttivo

L’Iscritto versa la quota sociale di iscrizione per l’anno in corso di Euro ________________

Si rilascia la tessera del VESPA CLUB FABRIANO numero ______________________________