Modulo iscrizione Club

Modulo iscrizione al club

Il sottoscritto ­___________________________________________________________________

Nato a ___________________________ Prov. ______________________ il _________________

Residente a ___________________________ Prov. _____________________________________

CAP ____________ Via ________________________________________ Nr. ________________

Telefono ______________ Mail: ____________________________________________________

CF  /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/   Cell. _____________________

Coordinate bancarie per tesseramento            IBAN : IT 61 V030 6921 1031 0000 0012 367

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COMPILA IL MODULO TESSERAMENTO, ESEGUI IL BONIFICO, SPEDISCI IL TUTTO ALLA MAIL:

fabriano@vespaclubditalia.it    IN POCHI GIORNI TI VERRA’ RECAPITATA A CASA LA TESSERA VESPA CLUB D’ITALIA 2018       ( SENSA SPESE DI SPEDIZIONE )

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Chiede di poter essere iscritto al Vespa Club Fabriano condividendone gli scopi ed approvandone lo statuto. Dichiara inoltre di essere a conoscenza, sotto la sua personale responsabilità, la consapevolezza delle sanzioni in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci.

 

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                     INFORMATIVA DECRETO LEGISLATIVO 196/2003-ART.13

La informiamo che i dati da lei dichiarati saranno esclusivamente per l’istanza da lei inoltrata e per le finalità strettamente connesse; il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici; i dati non verranno comunicati a terzi; il conferimento dei dati è obbligatorio; il responsabile del procedimento del presente trattamento è il presidente pro tempore del   Vespa Club Fabriano; è possibile,in ogni momento,esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, nonché cancellazione  dei dati, come previsto dall’art.7 del Decreto Legislativo 193/2003, rivolgendosi al Vespa Club Fabriano; i dati indicati sono autocertificati ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000.

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Data _________________                           Firma __________________________________

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Spazio riservato al consiglio direttivo

L’Iscritto versa la quota sociale di iscrizione per l’anno in corso di Euro ________________

Si rilascia la tessera del VESPA CLUB FABRIANO numero ______________________________